点検・修理のお申込み

※点検作業を実施した時点で点検費用が発生いたします。
（但し、修理が必要となった場合は事前にお見積りさせていただきます）

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必須の項目は必ずご記入ください。

ご依頼主様

※機器を工場に送付いただく際は、機器のみ（収納箱やケーブル止金具等の付属品を外した状態）で発送をお願いします。

貴社名必須	！（例　株式会社オサシ・テクノス）
支店名	（例　九州支店）
ご担当者必須	！姓：！名：全角（例　姓：山田　名：太郎）
電話番号必須	！半角（例　088-850-0535）
E-mail必須	！半角 (例　user-abc@osasi.co.jp) ※E-mailアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。

ご返送先必須	！ご依頼主様へ機器所有者様へ（入力欄が表示されますのでご入力ください）その他（入力欄が表示されますのでご入力ください）
住所必須	！〒半角（例　780-0945）！（例　高知県高知市本宮町65番地3）
会社名必須	！（例　株式会社オサシ・テクノス）
ご担当者必須	！全角（例　山田太郎）
電話番号必須	！半角（例　088-850-0535）

弊社営業担当	※弊社営業担当をご存知でしたらご入力ください。

！台数も入力してください。製品名台

ご依頼内容必須	！通常点検破損等による修理依頼機器不具合による調査依頼

※不具合が認められる場合は必ずご入力ください。

※データ異常の場合は、別途弊社営業またはcs@osasi.co.jpに該当データを送信いただきますようお願いいたします。

不具合機器シリアルNo.	半角（例　ロガー：00000001　センサ：1234567-1 など）
不具合の種類	コントローラーと接続できないデータ異常または測定誤差がある破損したデータが回収できないデータ欠損電池の消耗が早い液晶画面が表示されない水没したその他
不具合の状況必須（できるだけ具体的にご入力ください）	！（例　エラー番号○○が表示されてデータ回収できないなど）
不具合の頻度	はじめて複数回分からない
現場名	（例　高知県○○地内など）

！

先にデータだけ送ってほしい

！ ⇒ データ送信先（メールアドレス）半角 (例　user-abc@osasi.co.jp)

急がないがデータ回収は必要
不要

！デフォルト（未設定）で問題なし
同じ設定値が必要

自由記載欄

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